階層	入居者ご本人の 前年の収入の額 (※1)	サービスの提供に要する費用(※2)	生活費(※3)	居住に要する費用(※4)	個人で使用される光熱水費(※5)	月額合計 (4月〜10月)	月額合計 (11月〜3月)
1(夫婦) (※6）	1,500,000円以下	7,000円	(4月〜10月) 46,090円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (11月〜3月) 48,219円	24,675円	4,000円	81,765円	83,894円
1	1,500,000円以下	10,000円				84,765円	86,894円
2	1,500,001〜1,600,000円	13,000円				87,765円	89,894円
3	1,600,001〜1,700,000円	16,000円				90,765円	92,894円
4	1,700,001〜1,800,000円	19,000円				93,765円	95,894円
5	1,800,001〜1,900,000円	22,000円				96,765円	98,894円
6	1,900,001〜2,000,000円	25,000円				99,765円	101,894円
7	2,000,001〜2,100,000円	30,000円				104,765円	106,894円
8	2,100,001〜2,200,000円	35,000円				109,765円	111,894円
9	2,200,001〜2,300,000円	37,300円				112,065円	114,194円
10	2,300,001〜2,400,000円
11	2,400,001〜2,500,000円
12	2,500,001〜2,600,000円
13	2,600,001〜2,700,000円
14	2,700,001〜2,800,000円
15	2,800,001〜2,900,000円
16	2,900,001〜3,000,000円
17	3,000,001〜3,100,000円
18	3,100,001円以上

※１．	この表における「前年の収入額」とは前年の収入(社会通念上収入として認定することが適当でないものを除く)から、所得税、住民税、社会保険料、医療費、当該施設における特定施設入居者生活介護の利用者負担分等の必要経費を控除した後の収入をいいます。（ただし、ご入居前にかかった医療費や介護サービス費は、必要経費に含まれませんのでご了承下さい。）
※２．	サービスの提供に要する費用は、前年の収入により上の表から決定されます(毎年、三重県の基準により見直しがされます。)。この費用は、施設の人件費や施設管理費に充当されます。
※３．	生活費には、食事に要する費用や施設共用部分の光熱水費が含まれます。
※４．	居住に要する費用は、家賃相当分の費用です。施設の建設費から国からの補助金等を差し引いた額から算出します。
※５．	居室内で使われる電気代、水道代に相当します。居室内での照明、エアコン、テレビ、換気空清機、電動ベッド、掃除機等を標準的に使用された場合の電気代が含まれます。 ただし、持ち込まれる電化製品等の種類によっては、別途電気代を加算させていただく場合があります。(例：冷蔵庫等の24時間通電が必要なもの･･･1点につき50円/日を加算）
※６．	ご夫婦で入居される場合は、ご夫婦の収入及び必要経費を合算し、合計額の2分の1をそれぞれの対象収入とみなします。その対象収入額が150万円以下の場合は、サービス提供に要する費用が更に30%減額され、おひとりあたり月額7,000円となります。

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　

２、介護サービスの利用料（月額=ひと月の日数を31日として計算しています・H29年4月より適用）   入居される方の要介護度によりご負担額が変わります。また、市町村から認定される負担割合（1割または2割）によっても額が変動します。

 

要介護度	負担割合	介護保険給付対象の費用(※1)				介護保険給付対象外の費用	月額合計
		特定施設入居者生活介護費	サービス提供体制強化加算	医療機関連携加算	介護職員処遇改善加算	人員配置が手厚い場合の介護サービス利用料(※2)
要支援1	1割	5,549円	372円	80円	492円	20,000円	26,493円
	2割	11,098円	744円	160円	984円		32,986円
要支援2	1割	9,548円	372円	80円	820円		30,820円
	2割	19,096円	744円	160円	1,640円		41,640円
要介護1	1割	16,523円	372円	80円	1,392円		38,367円
	2割	33,046円	744円	160円	2,784円		56,734円
要介護2	1割	18,507円	372円	80円	1,555円		40,514円
	2割	37,014円	744円	160円	3,110円		61,028円
要介護3	1割	20,646円	372円	80円	1,730円		42,828円
	2割	41,292円	744円	160円	3,460円		65,656円
要介護4	1割	22,630円	372円	80円	1,893円		44,975円
	2割	45,260円	744円	160円	3,786円		69,950円
要介護5	1割	24,738円	372円	80円	2,066円		47,256円
	2割	49,476円	744円	160円	4,132円		74,512円

※１．	介護保険の｢特定施設入居者生活介護サービス」をご利用いただく形となります。入居者の方各々の負担割合に応じ、かかった費用の1割又は２割の額をご負担いただきます。
※２．	当施設では、基準よりも手厚く介護・看護職員を配置しております（入居者2.5人に1人以上の介護・看護職員を配置）ので、入居者の皆様には、上乗せ介護費用をご負担いただいております。 この費用は介護保険の対象外ですので、全額が入居者の方のご負担となります。

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　

３、オムツ代、その他の日常生活に要する費用、入居者の方の希望による個別的な介護サービス利用料   以下のサービスは、ご希望により利用された場合に、費用をご負担いただきます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　

内容	料金	備考
オムツ代	○紙おむつ 　　S･･･65円　M･･･70円　L･･･75円 ○パンツ式紙オムツ（リハビリパンツ） 　　S･･･60円　M-L･･･65円　LL･･･70円   　やわらかスリムタイプ(M-L)･･･80円 ○尿取りパッド 　　レギュラー･･･15円　ワイドパッド･･･20円   　ビッグパッド･･･40円　パンツ用パッド･･･25円	※左記料金は全て1枚あたりの金額です。 ※ご利用にあたっては、1パック単位でご購入いただきます。
寝具一式使用料	1,700円/月	※寝具一式・・・掛布団、ベッドパッド、枕、包布、シーツ、枕カバー ※シーツ類は週1回定期交換及び汚染時に随時交換いたします。掛布団は夏用冬用の2種類が含まれます。
電動ベッド使用料	1,900円/月（3モーター、低床タイプ) 1,700円/月（2モータータイプ)	※ベッドのタイプのご選択は原則としてできません。ご入居時に空いているタイプのベッドをご使用いただきます。
洗濯機 使用料	1,000円/月	※洗濯機の使用にかかる実費（電気代、水道代、洗剤代）から積算しております。 ※洗濯回数に関わらず料金は定額です。
預り金 管理料	1,000円/月	※お小遣（現金）やその他貴重品を施設でお預かりする場合の費用です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　

内容		料金	備考
週3回以上の入浴介助		540円/回（税込）	※当施設の標準入浴回数はお一人当たり週2回ですが、週3回以上の入浴介助を希望される場合、3回目以降の入浴1回につき左記の料金がかかります。
外出、通院又は入退院の介助	�@協力医療機関への通院介助	通常のサービスの一環として実施 (別途料金徴収なし)	※協力医療機関（西山医院、山口歯科医院）への通院介助は、別料金はかかりません。
	�A協力医療機関以外への通院、入退院の介助	所要時間 　・〜30分まで　             540円 　・30分〜1時間　        1,080円 　・1時間〜1時間30分　1,620円 以降30分増すごとに540円ずつ加算	※救急車での搬送時の付き添いは除きます。
	�B外出介助（個人的な買物、金融機関での手続のための外出等）	所要時間 　・〜30分まで　            540円 　・30分〜1時間　        1,080円 　・1時間〜1時間30分　1,620円 以降30分増すごとに540円ずつ加算	※業務の都合により、ご希望の日時に実施できない場合があります。
買物等の代行	�@行き先（目的地）が伊勢市内の場合	通常のサービスの一環として実施 (別途料金徴収なし)	※週一回実施しています。
	�A行き先（目的地）が伊勢市外の場合	1,080円/1時間	※業務の都合により、ご希望の日時に実施できない場合があります。